DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE o ATTO NOTORIO
(ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritt__ 	
nat __ a 	 il 	
residente a 	 prov. (	)
in via	n.	
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguiti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità:

	

	
	
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La documentazione  è reperibile presso (indicare ente e indirizzo precisi)  :	

Il/la sottoscritto/a è informato/a ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi del’art. 10 della L. 675/96.

_______________, data _______________
in fede

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